Formulario de Estimado del Paciente

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Si usted tiene seguro medico, asegúrese que tenga una copia de su seguro actual antes de llenar este formulario

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Informacion Del Paciente

Fecha: 12/15/2018

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(Para proveer un estimado exacto, quizás llamaremos a su médico para confirmar su procedimiento)
Cualquier estimado únicamente serán para los servicios proveídos en el Hospital del Condado de Dallas en Perry, Iowa. Al presentar este formulario, usted da autorización al Hospital del Condado de Dallas para que pueda contactar a su médico/compañía de Seguro si es necesario para obtener información adicional para completar su estimado.